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イベント参加申し込みフォーム

イベントへの参加をご希望の方は下記のフォームに必要事項をご入力の上、送信してください。

イケパパイベント お申込み

申込み受付後、受付完了のメールをお送りいたします。
数日経っても連絡がない場合は、お手数おかけしますが、019-676-3342(くらしの活動課)までお電話をお願いいたします。

  • ※スマートフォンや携帯電話でお申し込みの場合は、こちらからのメールが受け取れるように設定の変更をお願いします。
    ドメイン設定をしている方は、下記のドメインからメールを受信できるように設定してください。
    ◆指定受信ドメイン:ja-iwatechuoh.or.jp



お子様が2名以上参加する場合やお母様も参加する場合はそれぞれ記入してください。
お父様必須 お名前  
ふりがな 
生年月日  例)2016年11月22日
ご職業    お子様①必須 お名前  
ふりがな 
生年月日  例)2016年11月22日
性別    
学年     年生
年齢    
お子様② お名前   
ふりがな 
生年月日  例)2016年11月22日
性別     
学年     年生
年齢    
お子様③ お名前   
ふりがな 
生年月日  例)2016年11月22日
性別     
学年     年生
年齢    
お母様 お名前  
ふりがな 
組合加入有無必須  - 組合員名:
郵便番号必須 例)028-3307
例)090-1234-5678
(半角英数字)

以上の内容でよろしければ、「確認画面に進む」を押して進んでください。

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