プレゼント応募フォーム

応募専用フォーム

JAいわて中央の組合員向け広報誌「ほっぷすてっぷJA(じゃ)んぷ」やコミュニティ誌「ほっぷすてっぷJA(じゃ)んぷPlus」に関するプレゼントクイズへの応募の際にご利用いただく応募専用フォームです。ご入力いただいた個人情報は、お便りコーナーへの掲載、並びにプレゼントの発送にのみ使用いたします。

原則として必須と表記された項目は必須項目ですが、応募内容によっては必須と表記された項目以外でも必須項目の場合がありますので、応募要項を確認のうえご応募ください。

応募名 必須
お名前 必須 例)山田 太郎
ふりがな 必須 例)やまだ たろう
性別 必須
年齢(半角)必須
郵便番号(半角)必須
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住所 必須 例)紫波町桜町字上野沢38-1
電話番号(携帯でも可。半角) 必須
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ご応募に関する記入事項
  • JAんぷを選択した方は①クロスワードパズルの答えと②今月のお便りテーマにまつわる話、紙面の感想をご入力ください。
  • JAんぷPlusを選択した方は①クイズの答え、②本誌の入手方法、③感想、④取り上げてほしい話題をご入力ください。

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